人力資源外包服務一站式解決方案
武漢醫(yī)保報銷比例
【居民醫(yī)?！?/strong>
1、門診統(tǒng)籌待遇
①普通門診起付標準、支付比例及年度限額：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員(大學生除外)在社區(qū)衛(wèi)生服務中心(無級別)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務站和村衛(wèi)生室就診不設起付標準，其他醫(yī)療機構的門診起付標準年度累計額200元。居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊?0%，年度支付限額為400元。
②參保人員使用基本醫(yī)療保險藥品目錄中的乙類藥品和醫(yī)療服務診療項目目錄中的乙類項目的，個人先支付10%，余額再按普通門診待遇規(guī)定執(zhí)行。
2、門診慢特病待遇
①病種范圍：1.門診特?。簮盒阅[瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、重性精神病、血友病、苯丙酮尿癥、地中海貧血、結核病、孤獨癥、生長激素缺乏癥、肝豆狀核變性;2.門診慢?。喊阅I功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、再生障礙性貧血、高血壓、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、帕金森綜合癥、類風濕關節(jié)炎、冠心病、重癥肌無力、強直性脊柱炎、腦血管病后遺癥、肺源性心臟病、系統(tǒng)性硬化病、慢性骨髓炎、風濕性心臟病、支氣管哮喘、癲癇、腦癱、慢性阻塞性肺疾病、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、阿爾茲海默病、甲狀腺功能異常、慢性心力衰竭，以及心臟瓣膜置換、搭橋、體內(nèi)支架植入術后。
②普通居民報銷比例為：70%;大學生報銷比例為：90%。參保人員使用基本醫(yī)療保險藥品目錄中的乙類藥品和醫(yī)療服務診療項目目錄中的乙類項目的，個人先支付10%，余額再按相關規(guī)定執(zhí)行。
③年度支付限額：門診慢?。焊鶕?jù)病種不同，支付限額為4000元到20000元，同時辦理兩種及以上門診慢病病種的,在待遇水平最高的慢性病限額的基礎上，每增加一個病種，慢性病累計支付限額增加該病種限額標準的50%，且單個病種報銷額度不超過該病種的年度支付限額，但累計不超過基本醫(yī)療保險年度最高支付限額。門診特病：與普通門診、住院等報銷待遇合并計算，累計不超過基本醫(yī)療保險年度最高支付限額。
3、住院待遇
①起付標準：三級醫(yī)療機構800元，二級醫(yī)療機構400元，一級醫(yī)療機構(社區(qū)衛(wèi)生服務中心級別高于一級的，執(zhí)行一級標準)200元。參保人員在一個保險年度內(nèi)兩次以上(含兩次)住院治療，住院起付標準減半(一級醫(yī)療機構和社區(qū)衛(wèi)生服務中心除外)。
②報銷比例：參保人發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，在起付標準以上、最高支付限額以下的部分，由統(tǒng)籌基金和個人按下列規(guī)定比例分別負擔：三級醫(yī)療機構統(tǒng)籌基金支付比例為60%;二級醫(yī)療機構統(tǒng)籌基金支付比例為70%;一級醫(yī)療機構(社區(qū)衛(wèi)生服務中心級別高于一級的，執(zhí)行一級標準)統(tǒng)籌基金支付比例為90%。
③年度支付限額：統(tǒng)籌基金支付15萬元。
4、異地就醫(yī)待遇
辦理異地安置、常駐異地、異地長期居住備案的參保人員,在安置地、常駐地、長期居住地定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用,按照以上規(guī)定結算(參保人員因其他情形在本市統(tǒng)籌范圍以外醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用,個人先支付10%,余額按照以上規(guī)定結算)
5、大額大病待遇
一個保險年度內(nèi)，符合大病保險保障范圍內(nèi)的個人負擔金額累積計算，分段報銷，按次結算：12000-30000元(含30000元)賠付60%，30000元-100000元(含100000元)賠付65%，100000元以上賠付75%;年度支付限額為30萬元。
6、生育待遇
一、產(chǎn)前檢查費。政策范圍內(nèi)門診產(chǎn)前檢查費用與居民醫(yī)保普通門診醫(yī)療費用合并計算,按照居民醫(yī)保普通門診有關規(guī)定執(zhí)行,保障標準最高400元/年。
二、住院分娩醫(yī)療費。住院分娩以及因并發(fā)癥、合并癥住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用,按照居民醫(yī)保住院待遇標準執(zhí)行,與居民醫(yī)保年度最高限額合并保障,不設起付標準。
三、計劃生育醫(yī)療費。流/引產(chǎn)發(fā)生的住院或門診政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用,納入居民醫(yī)保基金支付范圍,按照居民醫(yī)保住院或者普通門診相關規(guī)定執(zhí)行。
【職工醫(yī)?！?/strong>
1、門診統(tǒng)籌待遇
①起付標準：在職人員起付標準為0元，退休人員起付標準為0元。
②報銷比例：參保人發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金和個人按下列規(guī)定比例分別負擔:
在一級醫(yī)療機構(含社區(qū)衛(wèi)生服務機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)普通門診就醫(yī)的，在職人員統(tǒng)籌基金支付比例85%;退休人員統(tǒng)籌基金支付比例90%;
在二級醫(yī)療機構普通門診就醫(yī)的，在職人員統(tǒng)籌基金支付比例65%;退休人員統(tǒng)籌基金支付比例75%;
在三級醫(yī)療機構普通門診就醫(yī)的，在職人員統(tǒng)籌基金支付比例55%;退休人員統(tǒng)籌基金支付比例65%。
定點零售藥店的門診統(tǒng)籌報銷比例按一級醫(yī)療機構執(zhí)行。
參保人員使用基本醫(yī)療保險藥品目錄中的乙類藥品和醫(yī)療服務診療項目目錄中的乙類項目的，個人先支付10%，余額再按上述規(guī)定執(zhí)行。
③年度支付限額：普通門診統(tǒng)籌年度最高基金支付限額為在職人員3500元，退休人員4500元。
2、門診慢特病待遇
①病種范圍：1.門診特?。簮盒阅[瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、重性精神病、血友病、苯丙酮尿癥、地中海貧血、結核病、孤獨癥、生長激素缺乏癥、肝豆狀核變性;2.門診慢病：包括慢性腎功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、再生障礙性貧血、高血壓、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、帕金森綜合癥、類風濕關節(jié)炎、冠心病、重癥肌無力、強直性脊柱炎、腦血管病后遺癥、肺源性心臟病、系統(tǒng)性硬化病、慢性骨髓炎、風濕性心臟病、支氣管哮喘、癲癇、腦癱、慢性阻塞性肺疾病、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、阿爾茲海默病、甲狀腺功能異常、慢性心力衰竭，以及心臟瓣膜置換、搭橋、體內(nèi)支架植入術后。
②報銷比例：1.門診特?。涸诼?9%、退休91.2%;門診慢病：在職80%、退休85%。參保人員使用基本醫(yī)療保險藥品目錄中的乙類藥品和醫(yī)療服務診療項目目錄中的乙類項目的，個人先支付10%，余額再按相關規(guī)定執(zhí)行。
③年度支付限額：門診慢病：根據(jù)病種不同，支付限額為5000元到25000元，同時辦理兩種及以上門診慢病病種的,在待遇水平最高的慢性病限額的基礎上，每增加一個病種，慢性病累計支付限額增加該病種限額標準的50%，且單個病種報銷額度不超過該病種的年度支付限額，但累計不超過基本醫(yī)療保險年度最高支付限額。門診特?。号c普通門診、住院等報銷待遇合并計算，累計不超過基本醫(yī)療保險年度最高支付限額。
3、住院待遇
①起付標準：三級醫(yī)療機構800元，二級醫(yī)療機構600元，一級醫(yī)療機構400元，社區(qū)衛(wèi)生服務中心200元。參保人員在一個保險年度內(nèi)兩次以上(含兩次)住院治療，住院起付標準減半(社區(qū)衛(wèi)生服務中心除外)。
②報銷比例：參保人發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，在起付標準以上、最高支付限額以下的部分，由統(tǒng)籌基金和個人按下列規(guī)定比例分別負擔:(1)在三級醫(yī)療機構住院就醫(yī)的，在職人員統(tǒng)籌基金支付比例86%;退休人員統(tǒng)籌基金支付比例88.8%;(2)在二級醫(yī)療機構住院就醫(yī)的，在職人員統(tǒng)籌基金支付比例89%;退休人員統(tǒng)籌基金支付比例91.2%;(3)在一級及以下醫(yī)療機構住院就醫(yī)的，在職人員統(tǒng)籌基金支付比例92%;退休人員統(tǒng)籌基金支付比例93.6%。
③年度支付限額：年度限額為24萬元(含統(tǒng)籌基金支付和個人自付)
4、異地就醫(yī)待遇
辦理異地安置、常駐異地、異地長期居住備案的參保人員,在安置地、常駐地、長期居住地定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用,按照以上規(guī)定結算(參保人員因其他情形在本市統(tǒng)籌范圍以外醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用,個人先支付10%,余額按照以上規(guī)定結算)
5、大額大病待遇
參保人年度發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用累計超過24萬以上的部分,由大額醫(yī)保支付，報銷比例為98%，最高支付限額為30萬元。
年度累計政策范圍內(nèi)費用在10至24萬的部分,由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額保險共同負擔，其中：費用在10至20萬的部分，醫(yī)?；饒箐N比例為96%;費用在20至24萬的部分,醫(yī)保基金報銷比例為98%。
6、生育待遇
一、我市生育醫(yī)療保障待遇包括生育醫(yī)療費用待遇(產(chǎn)前檢查費、計劃生育醫(yī)療費<流/引產(chǎn)、放置/取出官內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植/取出術、絕育手術)、住院分娩醫(yī)療費)和生育津貼。
二、職工醫(yī)保(生育保險)參保職工自繳費次月起，享受生育醫(yī)療費用待遇;分娩或施行計劃生育手術時，已連續(xù)足額繳費滿6個月的，享受生育津貼待遇。職工醫(yī)保(生育保險)參保男職工未就業(yè)配偶、職工醫(yī)保靈活就業(yè)人員可按相關規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇，不享受生育津貼待遇。
三、生育醫(yī)療費用待遇：(一)產(chǎn)前檢查費：醫(yī)保政策范圍內(nèi)的產(chǎn)前檢查門診費用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付，每個孕周期額度為1000元，每個孕周期內(nèi)增加一個胎兒增加500元。職工醫(yī)保參保人員產(chǎn)前檢查門診費用，經(jīng)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額支付后，后續(xù)發(fā)生的費用納入職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障范圍，按照職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌相關規(guī)定執(zhí)行。(二)住院分娩醫(yī)療費：按照職工醫(yī)保住院待遇標準執(zhí)行，與職工醫(yī)保年度最高限額合并保障，不設起付標準。(三)計劃生育醫(yī)療費：1.流/引產(chǎn)、放置/取出宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植/取出術、絕育手術等發(fā)生的住院醫(yī)療費用，按照職工醫(yī)保住院政策執(zhí)行;2.流/引產(chǎn)、放置/取出宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植/取出術、絕育手術等發(fā)生的門診醫(yī)療費用，按照定額支付，具體標準為：流/引產(chǎn)900元/次;放置宮內(nèi)節(jié)育器80元，取出75元，皮下埋植術100元，取出55元，輸卵管結扎1500元，輸精管結扎500元。
四、生育津貼待遇：按照女職工或男職工配偶生育當月女職工或男職工所在用人單位上年度職工月平均繳費工資為基數(shù)，除以30再乘以規(guī)定的假期天數(shù)計發(fā)。
